导读
急性ST段抬高心肌梗死（STEMI）作为冠心病的急危重症，具有极高的死亡率和致残率。我国每年新发心肌梗死至少50万人，现患心肌梗死至少万人，且急性心肌梗死的年住院费用就高达49.6亿元，造成了巨大的经济负担。随着经皮冠状动脉介入治疗（PCI）技术在STEMI治疗中的应用，STEMI的抢救成功率明显上升，病人的生活质量也大大提高。对于STEMI患者，“时间就是心肌，时间就是生命”。大量研究显示，开通梗死相关动脉（IRA）的效果与梗死发生时间密切相关。再灌注治疗应当争分夺秒，错过了最佳时机，再灌注治疗就失去了意义。医院有着良好的医技和高精设备，但患者发病就诊时往往首先到达农村、小城镇以医院，医院接诊时所采取的救治措施及所制定的救治策略是否得当将直接影响STEMI患者再灌注治疗时间和预后，因此，规范和优化医院的STEMI诊治流程尤为重要。
提高基层首诊医生对STEMI的诊治水平在医院，医疗条件和技术相对滞后，容易造成误诊、漏诊。尤其是急性心肌梗死患者中非典型心肌梗死达1/6～1/3。而在老年急性心肌梗死病例中，非典型心肌梗死的发病率可为30.2％，无症状型更是高达42％，而典型心肌梗死仅占20％。基层医师如果对早期急性心肌梗死的一些先兆症状认识不全面，对临床不典型表现和心电图早期改变缺乏经验，就无法采取相应急救措施，必然影响STEMI患者的再灌注时间。因此，医院医务人员需加强正规培训和业务学习，了解和熟悉这些不典型现状，提高心梗诊断水平，缩短STEMI患者的再灌注时间。此外，建立区域性STEMI救治网络，将远程医疗会诊网络覆盖至各级医院，通过实时指导医院的STEMI诊断和抢救，可大大提高医院对心梗早期诊治能力，医院与医院救治资源的优势互补，可明显缩短STEMI患者的再灌注时间，这是一种非常值得推广的理念和心梗救治模式。严金川教授所医院实施了区域救治，让基层医生在最医院的指导，缩短了诊断时间，这是非常好的方式，值得推广。3医院STEMI的再灌注策略
STEMI最有效的方法是及时的再灌注治疗。对于每个个体患者而言，医生需明确地评估该给患者采取转运到有条件的PCI中心，还是先进行就地溶栓再转运。这一问题常常是摆在基层医生面前的难题。由于临床上的情况千差万别，不可能按照一个模式去处理所有的患者，所以这就要求我们医师按照辩证法的要求，具体问题具体分析，而不能千篇一律。具体来说，每一位STEMI患者都要从以下几方面去考虑：医学网转载请注明医学网转载请注明2.1发病时间患者从发病到接受医治的时间是首先要考虑的问题。CAPTIM研究显示发病2小时内的急性心梗患者，接受溶栓治疗比直接PCI治疗更能降低其死亡率，而大于2小时后直接PCI治疗效果更佳。PRAGUE-2研究也提示起病3小时内接受溶栓和直接PCI治疗效果是相似的，晚于3小时的则接受介入治疗效果更好。因此4年美国AHA/ACA《急性ST段抬高型心肌梗死指南》认为起病3小时内两种方法都可以被采纳，大于3小时则更倾向于介入治疗。医学网转载请注明医学网转载请注明2.2PCI时间延误患者由于选择接受直接PCI治疗所可能导致的再灌注治疗时间的延误是第二个需要考虑的问题。这一延误的时间一般用D2B-D2N时间表示，Nallamothu等指出，随着D2B-D2N时间的增加，直接PCI相对于溶栓的优势的下降呈现出线性关系，PCI相关的延迟每增加10分钟，与溶栓间的死亡率的差异将减少1％。当D2B-D2N时间超过62分钟时，PCI带来的降低病死率的获益将不及溶栓治疗。因此，美国指南中也指出当D2B-D2N时间＞60分钟或者D2B时间＞90分钟，倾向于选择溶栓治疗。医学网转载请注明医学网转载请注明2.3患者病情的危重程度DANAMI-2研究提示TIMI危险评分5分的高危患者选择直接PCI能使3年内死亡率显著下降，1-4分的低危患者改善则不明显。也就是说，越是高危的患者，直接PCI越能使之收益，而相对低危的患者则可以考虑选择溶栓作为其再灌注策略。因此，对于心源性休克或Killip分级≥3级的高危患者应倾向于选择介入治疗。医学网转载请注明医学网转载请注明2.4年龄与梗死部位Pinto等提出可以综合考虑患者的发病时间、年龄及梗死部位这三方面的因素来选择合适的再灌注策略。比如发病时间小于2小时，年龄小于65岁的前壁心梗患者最不“经拖”，在D2B-D2N时间超过40分钟时介入治疗就已失去优势。而对年龄大于65岁的非前壁心梗患者最“经拖”，D2B-D2N时间超过分钟时介入治疗才失去优势。
综上所述，医院可根据如下原则进行操作：发病时间短（＜3h）者可就地静脉溶栓；发病时间超过3h，若转运至区域性介入中心时间短、首次医疗接触到球囊扩张时间（FMCTB）≤2h、可直接转运实施PCI，若转运至区域性介入中心时间长、FMCTB＞2h、应就地溶栓治疗；对高危STEMI患者在溶栓后应尽快转送到可行急诊PCI的医院，必要时行PCI或采取相应的辅助支持治疗。适于尽快转送的患者包括：高危患者、溶栓治疗出血风险高、症状发作3h后就诊的患者。低危STEMI患者也应在溶栓后3～24h内转送，特别是症状持续、怀疑溶栓失败的患者。具体见下图：医学网转载请注明医学网转载请注明
基层医生如何缩短转运PCI的时间延迟转运PCI的时间延迟主要取决于三个阶段，医院延迟、转医院延迟，每一阶段延迟都会造成转运PCI时间延迟。单独解决上述三个阶段某一环节的延迟均不能达到满意的结果，最佳的方案为同时缩短三个阶段的延迟。在我国，STEMI患者行院间转运直接PCI过程中，前两阶段的时间延误占了绝大部分，而对于医院来说能够做好的恰恰是前两个阶段，医院尽量做到医院医院转出的时间（DI-DO）≤30min。为缩短转运PCI的时间延迟，ESC和ACCF/AHA指南均推荐建立完善的急救系统和区域性STEMI救治网络，即无PCI条件的基层医疗机构应与有PCI医院建立转诊关系，并与当地的救护中心联系，尽量将STEMI患者在发病早期送至可行PCI的医院进行治疗，使STEMI患者在“合适的医院接受合适的治疗”。结束语总之，由于我国绝大多数STEMI患者首先就诊于条件有限的医院，这就决定了医院在缩短STEMI患者再灌注时间的重要性。若医院无法在短时间内把患者转运到有医院进行PCI治疗，则不应过分强调PCI的优势而延误再灌注的时机，而应先进行溶栓治疗，尽早开通梗死相关血管，恢复心肌灌注无疑是最大限度保护存活心肌的可行办法。但无论溶栓成败与否，在溶栓后应尽可能安全快速医院接受PCI治疗，从而真正发挥医院在STEMI救治中的重要作用。预览时标签不可点收录于话题#个上一篇下一篇
