治疗白癜风医院哪家好 http://pf.39.net/bdfyy/“金陵肺癌网络论坛”第9场精彩病例来了！医院王兰博士给我们讲述了一位晚期肺鳞癌患者免疫治疗过程中各个细节难点的处理经过，详情请看下文。III期非小细胞肺癌（NSCLC）是一种异质性很强的疾病，目前III期NSCLC的最佳治疗方案，仍是临床难题。PACIFIC研究提示在不可切除的III期NSCLC中加入度伐利尤单抗可使患者获益。然而在临床使用过程中，仍然要面临一些诸如假性进展之类的问题，该如何解决？
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病例基本信息
性别：男年龄：67岁入院日期：07-12-。
主诉：反复咳嗽、咳痰半年。现病史：患者半年前出现咳嗽、咳痰，白色黏液痰，偶发痰中带血，鲜红色，量少，予以输液治疗未见好转，医院住院。查PET-CT：左肺上叶、舌叶支气管开口处高代谢团块，考虑中心型肺癌，累及左肺门并与纵膈（第5组）淋巴结分界不清，远端阻塞性肺炎；右肺门淋巴结代谢增高，密度较高，待除外转移。Holter：多发室性期前收缩部分成对出现，部分呈三联律，短阵性心动过速，多发房性期前收缩部分出现，部分呈三联律。气管镜检查存在风险，医院、医院就诊，建议完善肺动脉CTA。近期有畏寒发热，体温未测，伴有咳嗽加重，有活动后气喘。近日至急诊就诊，以“左肺占位”收入我科。病程中，患者无明显乏力纳差，无胸痛心悸，无夜间呼吸困难，体重无明显增减。既往史：有“慢性支气管炎”病史，平时主要表现为冬春季节咳嗽咳痰等不适。否认“冠心病、高血压、糖尿病、脑梗”等慢性病史，否认“肝炎、结核"等传染病史，无外伤、手术及输血史，无食物药物过敏史。个人史：东北人，无职业粉尘、花草、宠物等接触史，无饮酒史，有吸烟史，吸烟指数年支。家族史：否认家族中与患者有相同疾病病史。体格检查：T36.8℃，R20次/分，BP/85mmHg，神志清，精神萎靡，消瘦，口唇无紫绀，双肺呼吸音低，左上肺闻及湿罗音；心率75次/分，心律不齐，有早搏，各瓣膜听诊区未闻及杂音；腹平坦，无压痛及反跳痛，肝脾肋下未及，双下肢无水肿。入院诊断：左上肺占位、阻塞性肺炎、慢性阻塞性肺疾病、心律失常。支气管镜及介入治疗后，行病理检测和基因检测。左主支气管近端可见宽蒂新生物，不能活动，堵塞管腔，管腔见明显浸润，用高频电圈套、电灼、氩气刀逐步切除肿瘤组织
修正诊断：
左上肺鳞癌cT2aN3M0ⅢB期；ECOGPS1-2分；PD-L1TPS60%；EGFR、KRAS、ALK等驱动基因野生型。一线治疗：患者及家属拒绝放疗联合PD-L1单抗度伐利尤单抗治疗，遂调整为，白蛋白紫杉醇mg/m2+卡铂AUC6+帕博利珠单抗（K药）2mg/kgQ3w。
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随访及疗效评估
9-11至我科门诊复诊，查心电图提示心房扑动，HR次/分，收住心内科。
予维拉帕米处理后好转，完善胸部CT后转入我科。
CT显示患者左肺阻塞性肺炎明显加重，左侧胸腔积液明显增多。
CT检查和基线对比（左图为基线）胸水检查未发现癌细胞。患者是真进展？还是假进展？结合目前临床对于真进展和假进展的定义，和现有的资料，我们认为患者是假性进展。随后继续予以第二周期的治疗，白蛋白紫杉醇mg/m2+卡铂AUC6+帕博利珠单抗2mg/kgQ3w。再次随访评估显示：患者胸闷气急及咳嗽等症状明显好转；复查胸腔B超：左侧胸腔积液3.6cm。
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病情变化
患者症状好转之后没过多久突然出现高热不退，体温最高为40.9℃，伴有畏寒，再次入院治疗。复查胸部CT显示左肺肺炎症状明显好转，随后完善实验室检查。由于担心抗生素治疗影响患者免疫治疗疗效，因此，患者入院后一直接受化痰止咳，平喘处理，但是效果一直不理想。此次住院后第五天复查CT，患者左肺出现大面积斑片状阴影。支气管镜复查发现大量浓痰。左主支气管支架在位，伴大量脓痰后调整治疗方案：比阿培南0.3q8h微量泵入+左氧氟沙星0.5qd静滴；氨溴索止咳化痰；乙酰半胱氨酸化痰；机械辅助排痰；治疗后，患者体温逐渐恢复正常。
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嘉宾讨论
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免疫治疗过程中如何识别患者是真进展还是假进展？周晓*教授：真进展还是假进展其实在病理上已经做了很多年了，这主要涉及疗效评估的问题。以往，判断患者是否是假进展主要依靠影像学，像PET-CT等。但是，大家公认的最好的评价方法肯定是病理检查，因此新药研发的III期临床试验中，评价都是用的病理。在病理上，假性进展的特征很清楚，虽然影像学上看不到肿瘤组织有什么变化，但是，穿刺结果一般会显示肿瘤组织中主要剩下坏死的纤维组织和免疫细胞，里面已经看不到肿瘤细胞了。同样，超进展的特征也很明显，由于肺癌有很大的异质性，我们在二次活检时往往会发现癌细胞出现了恶性转化，例如肺腺癌变为小细胞肺癌等等。所以，其实在病理上，区分真进展和假进展其实是非常容易的。孙茜教授：目前，单依靠临床影像学和血液指标，比较难区分真进展还是假进展。在临床上，病理检查往往需要二次活检，这一般很难做到。目前临床上对于真进展和假进展的定义还不统一，我们临床上能做的，就是依据患者的症状改变，以及血液检测、肿瘤相关指标的变化等来进行判断，此外影像学随访动态的监测也能辅助判断。
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K药使用后，部分患者会出现高热现象，是治疗效果良好的标志之一吗？广谱抗生素使用后多久可以使用免疫治疗？
宋勇教授：事实上，临床上患者单纯因为使用K药后出现高热现象非常罕见，一般患者都是因为有伴随感染或其他并发症才会出现高热现象。同时，目前高热是否是治疗效果良好的标志，也不是很清楚，需要参考更多的资料来验证。
此外，目前关于广谱抗生素使用后多久可以使用免疫治疗这个问题也没有标准答案。一般来说，如果患者感染好了，最好是尽早开展免疫治疗。目前的基础研究虽然表明，广谱抗生素使用后会影响肠道微生物的变化，从而影响免疫治疗的疗效。但是这些研究均为基础研究中观察到的现象，至于肠道菌群何时能恢复？抗菌药物对于免疫治疗疗效到底有什么样的影响？其实目前并不清楚。因此，我们在临床实践中不应该太过考虑这类因素，条件允许的情况下我们应该立刻开展免疫治疗。
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K药导致的肌无力综合征、格林巴利综合征鉴别？如何考虑免疫治疗相关性肌无力综合征，激素治疗疗程是多久？宋勇教授：不仅仅是K药，我们临床上很多其他免疫治疗药物也会出现肌无力副作用。与格林巴利综合征不同，免疫治疗相关的肌无力主要是药物的副作用，一般会在免疫治疗两个周期后出现，而格林巴利综合征是由于其他病因。同时，从症状上来看，二者也不一样。格林巴利综合征主要是神经病变，有其特殊的表现，而免疫治疗相关肌无力主要类似于重症肌无力的症状，二者是有明显区别的。至于免疫治疗相关肌无力的治疗。虽然，目前这方面的经验较少，但是从肺炎相关的肌无力治疗中，我们可以获取很多经验。临床上，人们往往想把激素治疗尽早停下，但是这样往往会导致患者的疗程反而被拉长，造成病情反复和迁延。因此，激素治疗的疗程应该要加长，一步到位。目前指南推荐的肺炎相关肌无力激素治疗时间最少为6周，相信免疫治疗引起肌无力应该不会短于这个时间。
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临床上碰到一例ⅡA期肺鳞癌女性老年患者，因肺功能差无法耐受手术，行基因检测：EGFRexon21p.LR基因突变、TP53exon7p.RW基因突变、RETexon13p.IM基因突变；PD-L1表达：TPS=1%。该患者除了根治性放疗外，靶向药物可以尝试么？严玉兰教授：虽然，目前指南仅推荐III期以上的患者进行巩固治疗，但是，临床上，像吴一龙教授的研究，IIA期及以上的EGFR阳性患者使用靶向治疗的疗效是明显优于化疗等。此外，吴一龙教授最新的ADAURA研究也显示，奥希替尼用于术后辅助治疗包括I—III期的患者，疗效和安全性都是非常好的。所以，在不考虑病人经济的情况下，靶向治疗肯定是可以尝试的。宋勇教授：在这个问题上，我同意严教授的看法，在根治性放疗后还是要加上靶向治的。因为，即使是手术后的患者，都要加上靶向治疗，而根治性放疗的效果还不如手术，所以更需要加上靶向治疗了。
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EGFR(+)合并PD-L1高表达NSCLC人群治疗方案的选择？宋勇教授：毫无疑问，驱动基因阳性合并PD-L1高表达的NSCLC患者，一线治疗要用TKI，因为，驱动基因阳性的患者免疫治疗效果并不理想。随后做进一步检测，看患者是否有新的突变发生，如果有，我们就采取相应的靶向治疗药物。直到二三线治疗后，实在是没有药物可以使用，驱动基因消失了，我们这时候才应该考虑使用免疫治疗。因为，EGFR阳性患者进展后，主要分为两类患者，一类PD-L1高表达，一类低表达。恰恰是PD-L1高表达的患者对免疫治疗反应较好，因此，我们在使用免疫治疗之前，患者最好还是做一个基因检测。此外，即便是PD-L1高表达的患者，在TKI耐药后，不建议单独使用免疫检查点抑制剂，因为效果会打折扣。最好的方案是联合化疗或加上抗血管治疗。
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