译 者：谭权昌中国人民解医院
背景
长骨骨髓炎合并大段骨缺损是临床常见的棘手问题，自从牵张成骨的概念出现之后，骨搬运技术成为临床治疗骨缺损的经典手术方法。但因外固定时间较长，同时也存在感染、新生骨延迟成熟等并发症。基于上述问题，临床上开始使用基于Ilizarov技术改进的手术方法治疗长骨骨髓炎合并大段骨缺损，土耳其医生Sen,C等在本文中利用单边外固定架+逆行髓内钉，使用急性短缩-延长技术治疗长骨骨髓炎合并大段骨缺损，并与传统Ilizarov骨般运技术对比临床疗效，相关研究结果年8月16日发表在Injury杂志上。
方法
本研究回顾分析了自年至年，根据纳入标准（1、明确诊断股骨远端感染性骨不连；2、骨缺损3-10cm；3、最少随访2年；4、自愿入组），同时按照排除标准筛选病例后，共32名患者纳入研究。
入组患者分为两组，A组使用单边外固定架+逆行髓内钉行急性短缩-延长手术，B组患者使用传统Ilizarov技术治疗患者。A组17名患者（12男、5女），B组15名患者（10男、5女）。A组患者平均年龄39岁，B组患者42岁。A组患者平均随访66个月，B组患者平均随访70个月。A组患者既往平均手术2.4次，B组患者平均手术2.5次。A组患者平均骨缺损5.5cm，B组患者平均骨缺损5.9cm。A、B两组之间上述统计学数据无显著性差异。
治疗方法
术前所有患者均进行病变局部软组织、血供、畸形，患肢功能和营养状况评估。两组患者均分两期手术，一期所有患者均进行感染局部清创，去除局部死骨，缺损局部替考拉宁骨水泥填充，在实施二期手术前所有患者均使用单边外固定架临时固定。所有患者均根据清创术中细菌培养结果给予抗生素静滴，直至患者ESR与CRP恢复至正常，开始实施二期手术。术中去除抗生素骨水泥珠，同时在创面内至少取三处活检，进行革兰染色与冰冻活检，当革兰染色阴性同时每高倍视野下多形核白细胞＜3-4个视为感染治愈。
A组：
清创后A组所有患者均行急性骨短缩，短缩后通过足背动脉、胫后动脉、毛细血管充盈反应以及多普勒超声测量第一足趾的血供。如果急性骨短缩后，患肢血供受阻，则再次延长股骨，直至血供恢复。为提高骨断端对接部位的稳定性，术中使用逆行股骨髓内钉固定股骨，远近端锁定固定后，单边外固定架辅助固定股骨骨缺损断端。最后在股骨近端进行复合钻孔截断股骨近端，实施股骨延长（图1A-I）。
图1使用新型联合术式进行急性短缩-再延长患者的随访影像学及临床外观图片。术前前后位及侧位片所示为股骨远端感染性骨不连（A-B）；术中图片所示为骨不连区域清创（C），清创后单边外固定架临时固定术后前后位片（D）；急性短缩髓内钉固定+延长截骨+单边外固定架固定术后X线片（E）；去除外固定架后股骨前后位与侧位片所示股骨延长8cm（F–G）；患者最近临床外观照所示患者无下肢不等长（H–I）。
B组：
使用经典的四环Ilizarov外固定架，连接外固定针棒，鉴于Ilizarov系统可实施内部骨搬运与外部骨搬运。B组中1例患者因缺损＞8cm使用内部骨搬运，其余患者行内部骨搬运（图2A-G）。
图2患者使用环形Ilizarov外固定架行节段性骨搬运的随访影像学图片及临床外观照。X线片显示股骨骨不连区域清创后（A），股骨远端及近端节段使用Ilizarov外固定架固定后（B-C），终末随访患者影像学（D、E、F）与临床图片提示患者治疗结束后，患肢比健侧短缩3cm。
结果
A组患者的平均外固定指数（externalfixationindex,EFI）即外固定时间/延长长度（或骨搬运长度）低于B组（31.8天/cmvs48.7天/cm），A组平均外固定时间天，B组平均外固定时间为天。
根据Paley文献报道评分标准，两组之间的骨愈合评分与功能评分均无明显差异。其中，A组骨愈合评分，优11例、良4例、中2例；B组骨愈合评分，优10例、良3例、中2例。A组功能评分优10例、良5例、中2例；B组功能评分优9例、良5例、中1例。
影像学评估：A组1例患者机械轴偏离＞10mm，1例膝关节旋转异常＞5°；3例患者机械轴偏离＞10mm，2例膝关节旋转异常＞5°。
术后并发症：B组患者的平均术后并发症数量是A组的2倍（2.2±1.2vs1，P=0.）。
讨论/总结
Ilizarov技术为改善临床治疗长骨骨髓炎合并大段骨缺损病例的成功率发挥了重要作用，随着临床广泛应用也逐渐暴露出固定时间长、感染机率大等等不足，因此减少并发症的各种改进型技术也开始应用在临床。本文研究者使用逆行髓内钉技术进行急性骨短缩，同时使用单边外固定架实施再延长。研究结果显示，使用上述技术，患者临床疗效、术后并发症均较传统Ilozarov技术有一定的优势，且术后治疗期间患者的日常活动与舒适程度也较Ilozarov技术好。综上，上述技术在指导临床治疗长骨骨髓炎合并大段骨缺损是具有一定的指导意义。
福利
