北京的白癜风哪里治疗好 http://www.wxlianghong.com/Gonzalez-Rivas等人描述了用于缝合上叶静脉和上叶支气管的“吸引器技巧”。一旦静脉或支气管被离断，解剖器保持其后面的空间是开放的，吸引器通过这个空间。然后取出解剖器，吸引器将静脉或支气管向上收缩，为钉合器创造一条通路，并保护其后方的动脉。此操作不得用于肺动脉，因为牵引可能导致血肿甚至撕脱（图1A）。
图1：重要的技术细节。（A）右上叶切除术采用无裂隙技术：当A1、水平裂、上叶支气管和A2后被离断后，利用吸引器及闭合器分离上叶静脉。（B）中肺叶切除术：从侧面和后部收回中叶，使其在前方接近肺门结构，为吻合器留出更多空间。（C）左上叶切除术采用无裂隙技术：切断上叶静脉、A1、前斜裂、A2和上叶支气管后，用能量装置和2个聚合物血管夹将舌动脉切开。
如果小血管没有通过吻合器的角度，建议使用聚合物血管夹。角度夹应用器允许夹子在闭合前环绕血管的整个圆周，避免任何血管损坏。两个夹子放置在血管的近端，能量装置密封并分开远端。在处理标本或者分开肺裂时，远端残根上的一个夹子可能会被移位。
当处理中央型肿瘤，应在手术开始时对主肺动脉进行解剖和控制。这种操作通常是通过放置一条双缝线来完成的，必要时可以借助止血带关闭动脉。
右上叶切除术
1.解剖学考虑
在90%的病人中，一条A2上行动脉起源于叶间动脉，但有时有两条A2上行动脉。15%的个体没有A2上行动脉，后段完全由前动脉干（A1）供血。在大多数情况下，A3仅起源于前干。在25%的病例中，额外的供血来自A上行动脉。在15%的个体中，A3上行动脉从前干下方的叶间动脉发出。偶尔出现A2和A6有一个共同的主干。
2.手术步骤
完全和不完全的肺裂（“无裂”技术），根据单向切的概念
a.确定A1和上叶静脉之间的平面。
b.解剖并切断A1。
c.解剖并切断上叶静脉；先前已确定中叶静脉（图6A）。
d.解剖和切断上肺叶支气管通过先前的充气试验。
e.确定并切断A2。
f.分离水平裂和后斜裂。
3.技术建议
遵循“屈臂规则”，将吻合器向左倾斜，在开始解剖上叶静脉之前，确定中叶静脉。充分解剖上叶静脉，以优化吻合器的通过。
当没有合适的角度插入吻合器离断静脉时，分开支气管。如果上叶静脉仍然难以分割，有两种不寻常的选择，特别是对初学者来说：纵向旋转上叶并定向吻合器尾端或用2个常规胸腹吻合器将其离断（图2）。
解剖中间支气管上方的胸膜，识别支气管动脉并清扫淋巴结，以便于从前方插入吻合器。
在尝试处理A2之前，分开右上支气管。
轻轻解剖A2，因为在没有支气管的支持下，过度牵引可能会导致该分支的撕脱导致大出血。
通过将上叶置于解剖位置来识别肺裂。通常，叶间有一条轮廓裂缝，但如果没有这一标志，则中叶静脉是划分水平裂的重要标志。
在分离后斜裂前暴露中叶动脉，将吻合器置于叶间动脉上方，并将所有残端保留在手术标本内。
图2：处理上叶静脉的非常规选择。在切开水平裂并轴向旋转上叶后，使用（A）尖端弯曲、尾端朝向的吻合器或（B）常规胸腹吻合器切断上叶静脉。
右肺中叶切除术
1.解剖学考虑
肺门靠近切口。
在50%的患者中，A4和A5是起源于叶间动脉的独立分支。在其他50%的患者中，它们是作为一个共同的主干出现的。
中叶静脉通常与右上叶静脉相连，但很少直接流入左心房或与右下叶静脉相连。
2.手术步骤
确定右下叶静脉和中叶静脉之间的平面。
a.解剖并离断中叶静脉。
b.分离前斜裂。
c.解剖中叶支气管并用吻合器分离。
d.识别并离断A4和A5。
e.离断水平裂。
3.技术建议
在第5肋间水平，使切口更靠前。
向上外收缩中叶，使其向前接近肺门结构，为吻合器和解剖器械提供更多空间（图6B）。
使用弯尖吻合器，这有助于分割中叶静脉。
分离前斜裂，为吻合器分割静脉留出更多空间（图6B）。
使用吸引器技巧，通过防止支气管后面的动脉受损，确保支气管的安全离断。
右下叶切除术
1.解剖考虑
80%的患者，来自下叶动脉的单一动脉分支供应S6。2个分支中有20%是独立的。这条动脉通常在与中叶动脉起点水平，但有时其位置很高。
很少有右上叶后段或中叶静脉引流。
2.手术步骤
A.肺裂完全：
①.松开肺韧带，辨认右肺下、中叶静脉。
②.解剖斜裂显露肺动脉。
③.分离前斜裂。
④.解剖并切断下肺动脉分支。
⑤.离断后斜裂。
⑥.首先进行充气试验，然后解剖并切断下叶支气管。
B.不完全裂：
a.从下到上的肺叶切除术（无裂隙技术）：
①.解剖并切断下叶静脉。
②.从下叶支气管的下侧面至与中叶支气管的分叉处解剖。
③.切除支气管间淋巴结，以更好地确定解剖结构。
④.切断下叶支气管。
⑤.解剖并切断下动脉分支。
⑥.离断斜裂。
b.从肺门部打开肺裂（肺裂优先/隧道技术）（图8A）：
①.确定下叶和中叶静脉。
②.切除脂肪和淋巴结，以确定中叶支气管，暴露支气管后面的动脉。
③.解剖动脉和肺实质，将吻合器的尖端放在动脉以上。
④.分离前斜裂。
⑤.解剖A2和A6。
⑥.分离后斜裂。
3.技术建议
切开后纵隔胸膜至支气管，以更好地识别V6。
以头侧方向转动吻合器，以避免撞击脊柱。
当A6高于中叶动脉起点时，仔细分离。
将肺向上举，垂直放置吻合器，切断下叶支气管，以防残端过长。
解剖后胸膜，暴露中间支气管和右上叶支气管之间的次级隆突，这使得从前面切除后裂更容易。
切除所有支气管周围淋巴结，尽可能远地游离支气管。
在使用吻合器之前，对中肺叶进行一次充气，以确保中叶支气管得到保留和通畅。
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